Cinquant’anni fa, quando nacque il Tribunale per i diritti del malato, il nostro sogno era “trasformare gli ospedali italiani in… ospedali”. Cioè in luoghi di una cura sicura, umana, efficace, attenta ai malati, specie ai più fragili, agli anziani, ai bambini. Oggi il nostro sogno si applica, tal quale, alle Case della Comunità, che dovrebbero diventare luoghi veri, presenti, accoglienti, di una presa in cura prossima, integrata, proattiva, finalizzata a promuovere l’importanza della comunità nei percorsi di salute, a prevenire la malattia o, almeno, a migliorare le condizioni di salute e la qualità di vita delle persone.
C’è un numero che manca nell’ultimo Rapporto PIT di Cittadinanzattiva, giunto alla sua trentesima edizione e reso pubblico solo alcuni giorni fa, ed è quello che riguarda le segnalazioni dei cittadini riguardo le Case della comunità. È un’assenza che grida più di qualunque percentuale di reclami, perché parla chiaro sul fatto che le Case della Comunità sono tuttora invisibili alla maggior parte dei cittadini.
Come potrebbe d’altra parte essere diverso? Secondo l’ultimo monitoraggio Agenas, al 31 dicembre 2025, su 1.715 Case della Comunità previste, solo 66 — il 3,9% — risultano pienamente operative. Il 62,2% non ha ancora dichiarato attivo alcun servizio. Il quadro territoriale parla ancora più chiaro: delle 781 Case di Comunità con almeno un servizio attivo, 150 sono in Lombardia, 143 in Emilia-Romagna, seguite da 96 nel Lazio, 79 in Toscana e 64 in Veneto. Zero in Basilicata, numeri minimi in Abruzzo, Calabria e Molise.
Come accaduto già altre volte, tutto il dibattito delle ultime settimane — in previsione della scadenza del 30 giugno prevista dal PNRR — si è focalizzato su un unico punto, con un effetto persino paradossale rispetto alla realtà: se i medici di medicina generale - che in alcune Regioni del Paese non ci sono - all’interno delle Case della comunità - che ancora non ci sono - debbano avere il contratto di dipendenza o continuare a lavorare in regime di convenzione. Archiviato il tentativo di una riforma emergenziale, restano numerose altre “tensioni”, ben più di sistema, che è assolutamente necessario affrontare se si vuole che una delle riforme più ambiziose e più finanziate degli ultimi decenni produca effetti concreti sulla salute delle persone e delle comunità.
Per l’investimento che c’è stato e per le promesse fatte ai cittadini, questa riforma non può fallire, rappresenta una straordinaria occasione sulla quale non è ammesso alcun arretramento, anche in virtù dei fondi investiti. E non tanto per le Case della Comunità in sé, che restano pur sempre delle strutture, ma per il modello su cui esse scommettono. L’integrazione socio-sanitaria è l’unica risposta strutturale all’invecchiamento e all’impoverimento della popolazione; la presa in carico proattiva — anche grazie alla digitalizzazione dei servizi — l’unico processo efficace e sostenibile rispetto alla cronicizzazione delle malattie; la prevenzione e la promozione della salute, anche come pratica di empowerment individuale e comunitario, l’unico antidoto a bisogni di salute sempre più complessi.
Puntare l’obiettivo su queste tensioni, e mettere in campo azioni concrete per superarle, è quello che i cittadini si aspettano — e anche quello in cui, opportunamente coinvolti, possono dare un contributo partecipe e attivo. Proviamo a metterle in fila.
1. Responsabilità politica: chi difende, chi controlla
Nessun soggetto politico si è mai intestato apertamente il DM 77/2022. Nato più da un’iniziativa tecnica che politica, come risposta alla pandemia, inserito con la necessaria urgenza nel PNRR, contestato fin da subito dai professionisti sanitari per essere troppo spostato sulle strutture e troppo poco sul personale, è sopravvissuto ai cambi di governo senza un vero ingaggio né della politica e delle istituzioni — spesso ondivaghe nel giudicarlo a seconda del momento — né del mondo professionale. Il risultato è una riforma orfana da parte delle istituzioni: nessuna la difende con convinzione, nessuna può convintamente osteggiarla non fosse altro perché si tratta di una riforma nella quale sono stati investiti tanti, tanti fondi.
Le domande però restano: chi darà conto a chi se le Case della Comunità non saranno pienamente operative? A chi risponde una Regione che al 31 dicembre 2025 non ha dichiarato attivo alcun servizio in nessuna delle sue strutture?
Chiediamo che il Governo, al di là dell’obiettivo di acquisire i fondi del PNRR, si intesti l’onere di misurare gli effetti di questa riforma e ristabilisca una catena di responsabilità chiara e pubblica, con obiettivi misurabili e conseguenze reali, non limitata al monitoraggio degli adempimenti, ma all’effettivo funzionamento delle Case della Comunità a seguito delle azioni messe in campo da ciascuna Regione.
2. Nord verso Sud: una riforma che amplia le diseguaglianze
C’è una linea drammatica che taglia a metà il Paese anche nel caso delle Case della Comunità. I dati sono impietosi: oltre la metà delle 66 strutture pienamente operative si concentra in Lombardia (22) ed Emilia-Romagna (15). Agenas lo ha detto con chiarezza: le Case della Comunità pienamente operative sono spesso collegate a realtà regionali che partivano già da un modello organizzativo territoriale orientato a quello del DM 77. In alcune circostanze, l’avanzamento degli interventi relativi al PNRR ha determinato la rivisitazione e l’evoluzione di servizi che già risultavano operativi. Tradotto: chi era già avanti è rimasto avanti. Chi partiva da zero è rimasto indietro. La Corte dei Conti ha segnalato che le maggiori difficoltà si concentrano proprio nei Comuni più fragili.
Una riforma che avanza a velocità profondamente diverse tra le Regioni, e in particolare tra il Nord e il Sud del Paese, non riduce le diseguaglianze ma le certifica e le aggrava. Il rischio è che il PNRR, nato per colmare i divari territoriali, finisca per consolidarli. Chiediamo meccanismi di perequazione reali per supportare le Regioni che sono partite svantaggiate, ma anche “Piani di recupero” pubblici e vincolanti tra lo Stato e quelle Regioni che sono indietro e non raggiungono le soglie di funzionamento previste.
3. Se l’assistenza ospedaliera deve essere concentrata, quella territoriale sia prossima
La paura che le Case della Comunità si trasformassero in un progetto edilizio non si è rivelata peregrina. Finora, nella migliore delle ipotesi, si sono contati i cantieri, inaugurati i muri, fotografate le targhe. Ma una Casa della Comunità è il punto-rete di un nuovo modello organizzativo, non un edificio isolato. Le Case della Comunità nascono in un disegno reticolare con le Centrali Operative Territoriali, gli Ospedali di Comunità, il potenziamento dell’assistenza domiciliare, il decollo della telemedicina; nascono per riempirsi non soltanto di medici, ma anche di infermieri di comunità, psicologi e assistenti sociali. Visto poi che il parametro di una Casa della Comunità ogni 50-60.000 abitanti non le rende sicuramente strutture prossime, esse non possono che operare in rete con i medici di medicina generale presenti sul territorio, con le farmacie di comunità, con tutti gli altri servizi di prossimità quali Consultori, Centri per la salute mentale, Botteghe della salute.
Chiediamo al Governo e alle Regioni di riprendere in mano il disegno complessivo contenuto nel DM 77, e talvolta ulteriormente evoluto da altri provvedimenti e da altri Piani (Piano nazionale della prevenzione, Piano nazionale delle cronicità, Riforma della non autosufficienza), e di coordinarlo e monitorarlo come tale. Chiediamo che ogni Regione, con i suoi Distretti e le sue Aziende sanitarie, partendo dalla mappatura dei servizi presenti sul territorio, produca un “Piano integrato dell’assistenza territoriale” pubblico, accessibile ai cittadini, soggetto a monitoraggio civico.
4. Standard contro personalizzazione: il paradosso della prossimità
Una riforma che nasce per avvicinarsi ai bisogni delle persone non può essere attuata con un unico modello applicato uniformemente su 1.715 contesti diversi. Il DM 77 fissa standard necessari, ma la prossimità reale richiede adattamento. Una Casa della Comunità in un contesto urbano di 60.000 abitanti ha esigenze radicalmente diverse da quella che deve assistere 60.000 cittadini sparsi in un’area rarefatta, in una zona interna, in un territorio montano.
Pensate proprio per queste aree, infatti, le Case della Comunità sono state spesso collocate altrove, dove risultava forse più semplice attivarle. Ma, senza un’inversione potente dello sguardo rispetto all’organizzazione dei servizi e alle risposte di salute, si rischia di costruire, ancora una volta, soluzioni su misura delle aree più forti. Il disegno di servizi a misura di comunità fragili, la personalizzazione delle cure non sono il contrario dell’universalismo, ne sono la condizione.
Chiediamo che le scelte di politica sanitaria e l’organizzazione dei servizi siano pensati e progettati a partire dalle aree di margine piuttosto che secondo standard applicabili esclusivamente alle aree dense: citiamo su questo, primo fra tutti, il diritto di nascere – certamente in sicurezza – anche nelle aree interne.
5. Integrazione socio-sanitaria: il nodo irrisolto
C’è uno slogan molto attrattivo collegato alla riforma dell’assistenza territoriale: quello della casa come primo luogo di cura. Un orizzonte affascinante, ma al momento tutto da costruire se è vero, come è vero, che c’è un fenomeno che in letteratura clinica viene chiamato, addirittura, “barbonismo domestico”: persone che vivono in condizioni di degrado assoluto tra le mura di casa, invisibili ai servizi sociali perché non escono, invisibili ai servizi sanitari perché non si ricoverano. Sono i fragili tra i fragili. E nessun sistema che separa il sanitario dal sociale riesce a intercettarli. Così come nessun sistema sanitario riesce ad arrivare, in generale, ai cosiddetti hard to reach — a tutti coloro che non si recheranno mai a curarsi con le proprie gambe, tanto più in servizi divenuti a loro volta sempre più hard to reach. L’integrazione socio-sanitaria è scritta nel DM 77. Ma nella realtà si continua a operare in silos paralleli, con banche dati separate, operatori che non si parlano, fondi che non si intrecciano. Il Punto Unico di Accesso esiste sulla carta: in pochi territori è il luogo reale dove convergono bisogni complessi e risposte integrate.
Chiediamo che l’integrazione socio-sanitaria diventi un indicatore obbligatorio di funzionamento dell’assistenza territoriale — con la consapevolezza che curare un bisogno sociale vuol dire risolvere anche un problema di salute, e viceversa.
6. La Casa della Comunità, non le Case di comunità
Il DM 77 cita la “Comunità degli assistiti” come “parte attiva”. Il Manifesto sottoscritto da Cittadinanzattiva e da undici organizzazioni del Terzo settore chiede un confronto serrato con le istituzioni. La realtà, nella quasi totalità dei territori, è diversa: i cittadini non sanno dove si trovi la Casa della Comunità di riferimento, non sono stati coinvolti nella sua progettazione — fin dalla scelta del luogo in cui collocarle — e non hanno voce nella sua governance. Eppure le Case della comunità sono state concepite come il luogo in cui i cittadini, oltre a trovare risposte ai propri bisogni di salute e di integrazione tra bisogni sociali e bisogni sanitari, possono anche contribuire con spirito sussidiario a rispondere a quei bisogni. Possono essere il luogo in cui organizzazioni, gruppi, associazioni di impegno civico trovano uno spazio — anche fisico — per essere quello che spesso già rappresentano per la propria comunità: una risorsa di coesione e di tutela dei diritti.
Cittadinanzattiva chiede una campagna nazionale di informazione sui diritti dei cittadini rispetto alle Case della Comunità: cosa devono offrire, come si accede, cosa fare quando non funzionano. Sarebbe un utile esercizio di alfabetizzazione sanitaria, nella consapevolezza che cittadini informati sono i migliori alleati di una riforma ben fatta. E chiediamo che ogni Casa della Comunità non sia semplicemente dotata di spazi per i cittadini, ma sia essa stessa uno spazio dei cittadini, con accesso ai dati di funzionamento e possibilità di segnalazione e di proposta.
7. Terzo settore: partner o fornitore?
Negli ultimi anni la co-progettazione è diventata un obbligo normativo (D.Lgs. 117/2017, linee guida ministeriali) e, in troppi casi, anche solo un rito burocratico: il Terzo settore viene consultato a valle delle decisioni già prese, non coinvolto nella fase in cui le decisioni si formano. E spesso è inteso solo come il soggetto che eroga servizi per conto del pubblico, dimenticando che un altro modo di fare l’interesse generale in funzione sussidiaria è quello di difendere diritti, monitorare, segnalare, proporre.
Cittadinanzattiva rivendica il ruolo di advocacy del Terzo settore anche dentro le Case della Comunità: non solo dunque per gestire servizi, ma per essere presenza civica permanente, capace di leggere i bisogni dei cittadini che le istituzioni non vedono o non vogliono vedere. Chiediamo inoltre che la co-progettazione nelle Case della Comunità, quando finalizzata all’erogazione dei servizi, sia strutturata in modo che il Terzo settore sia presente fin dalla fase della co-programmazione, e poi nelle fasi dell’analisi dei bisogni, della co-progettazione e, infine, della valutazione.
8. Spazi, design e co-design: chi progetta per chi?
Una Casa della Comunità che non è accessibile, che ha sale d’attesa scomode, che non ha spazi per l’ascolto riservato, che non è raggiungibile con i mezzi pubblici, non è una Casa della Comunità, non protegge, non accoglie, non fa sentire “a casa”. Il co-design degli spazi — con i cittadini, con i pazienti cronici, con le persone con disabilità, con gli anziani — non è un dettaglio accessorio: è la condizione perché la struttura risponda ai bisogni reali di chi la deve usare.
Chiediamo che nessuna Casa della Comunità venga inaugurata senza aver svolto un processo di co-design con i cittadini del territorio di riferimento. E chiediamo che Cittadinanzattiva e le organizzazioni di advocacy siano parte strutturale di questi processi.
9. Monitoraggio procedurale contro esiti: contare le scatole, non i risultati
Finora l’attuale sistema di monitoraggio del PNRR conta strutture, contratti, collaudi. Non conta se i cittadini ricevono cure migliori, se le persone con malattia cronica vengono seguite con continuità, se i pronto soccorso si decongestionano. È un monitoraggio di processo, al momento l’unico possibile, ma in un sistema che a tendere dovrà misurare outcomes, esiti di salute.
Cittadinanzattiva ha una lunga esperienza di monitoraggio e audit civico. Siamo pronti a contribuire a costruire un sistema di rilevazione degli esiti percepiti dai cittadini, in un’azione congiunta e basata su indicatori condivisi dei miglioramenti e delle criticità che via via sarà possibile rilevare.
Cittadinanzattiva è presente nel dibattito sulle Case della Comunità come firmataria del Manifesto ‘Terzo Settore, salute di comunità: la Casa della Comunità’ oltre che come interlocutore storico delle istituzioni sanitarie nazionali, regionali e comunali sui temi della tutela del diritto alla salute e della partecipazione.
Anna Lisa Mandorino e Valeria Fava
