La carta della qualità della Cartella Clinica individua gli indici di qualità condivisi rispetto alla documentazione prodotta nel corso del singolo ricovero del paziente che consentono di favorire lo scambio e l’integrazione di informazioni tra le varie figure professionali, e al tempo stesso garantiscono trasparenza, sicurezza e continuità assistenziale, anche dopo la dimissione.
Si riferisce alla cartella clinica in generale: quella cartacea, quella generata da strumenti informatici e quella elettronica.
La scelta di occuparsi di questo tema risiede tanto nel ruolo fondamentale della cartella clinica quanto nel rispetto dei diritti sanciti nella Carta Europea dei diritti del malato, primo fra tutti il diritto all’informazione, cui si ispira la Carta della qualità della Cartella Clinica.
I requisiti individuati sono riassumibili in 7 principi:
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Accuratezza, leggibilità e chiarezza. “Tutti i cittadini hanno diritto ad una cartella clinica chiara e leggibile, compilata in modo da evitare dubbi o incertezze sulla cronologia degli eventi e nella lettura dei contenuti”.
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Completezza e pertinenza. “Tutti i cittadini hanno diritto a riscontrare nella cartella clinica la informazioni che documentino e consentano di ricostruire l’evolversi della malattia e le cure effettuate. I dati riportati sono solo quelli necessari alle finalità per le quali sono raccolti e trattati”.
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Veridicità e tracciabilità. “Tutti i cittadini hanno diritto ad avere una cartella clinica che sia fedele a quanto realmente accaduto nel corso del ricovero: riporta gli atti compiuti, le decisioni adottate, i fatti riscontrati dai professionisti sanitari, oltre che gli esecutori”.
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Tutela della riservatezza. “Tutti i cittadini hanno diritto a ricevere informazioni sul trattamento dei propri dati ed alla protezione contro diffusioni improprie”.
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Accessibilità e disponibilità “Tutti i cittadini hanno diritto ad avere la cartella clinica e la documentazione prodotta nel corso del ricovero in tempi congrui ed in ogni momento in cui ne hanno bisogno”.
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Consenso informato. “Tutti i cittadini hanno diritto a decidere liberamente se sottoporsi o meno ad ogni procedura invasiva; la cartella clinica documenta il processo di acquisizione del consenso”.
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Elementi di continuità assistenziale e dimissioni. “Tutti i cittadini hanno diritto a trovare nella cartella clinica elementi utili socio-sanitari ai fini della continuità delle cure dopo il ricovero”.
Attivati! Scarica la Carta della qualità della cartella clinica e fa aderire la tua struttura sanitaria di riferimento.
Anno di realizzazione: 2009
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La Carta della qualità della cartella clinica è stata redatta in collaborazione con:
AIDOS - Associazione Italiana Documentazione Sanitaria;
A.I.F.I. – Associazione Italiana Fisioterapisti;
Anaao Assomed – Associazione Medici Dirigenti;
CCN - Coordinamento Nazionale Caposala.
Con la revisione di CNR– Consiglio Nazionale delle Ricerche
In partnership con
