Percorso nascita: i centri più grandi offrono maggiori tutele. Necessario uniformare i servizi delle Regioni per garantire uguale accesso a prestazioni e screening neonatali.

Le strutture in cui si effettuano più di 2500 parti per anno offrono maggiore attenzione alla libertà di scelta della puerpere, in termini di servizi offerti e possibilità di effettuare il parto in analgesia. Mentre per lo screening neonatale allargato ogni Regione fa storia a se: Toscana, Liguria ed Emilia Romagna, per esempio, effettuano lo screening metabolico su tutti i nuovi nati; Abruzzo, Campania e Calabria non erogano questo specifico screening che, invece, nel Lazio ed in Sicilia viene eseguito solo in alcune aree territoriali.

Questa è la fotografia del nostro Paese emersa dalla rilevazione civica “Percorso nascita, indagine civica sulle prestazioni sanitarie. Focus sugli screening neonatali”, presentata oggi a Roma dal Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanzattiva, e condotta in 51 strutture italiane differenti per numero di parti annui, da quelle con meno di 500 all’anno a quelle con più di 2500.

Il lavoro è stato condotto grazie al sostegno non condizionato di Genzyme, società del Gruppo Sanofi.

“E’ necessario un ulteriore sforzo per garantire un servizio qualitativamente migliore che offra più attenzione alla persona, specie in quei punti nascita che effettuano tra i 1000 ed i 2500 parti l’anno”, ha dichiarato Giuseppe Scaramuzza, coordinatore nazionale del Tribunale per i diritti del malato di Cittadinanzattiva.

“Maggiore impegno si richiede, infatti, per queste strutture che dovranno accogliere un bacino di utenza sempre più ampio nel tempo quando, gradualmente, verranno chiusi e riconvertiti i punti nascita con numero di parti all’anno inferiori ai 1000, come contempla il Piano di Riordino sui punti nascita. Il rooming-in e l’allattamento al seno dovrebbero oramai essere garantiti da tutte le strutture, poiché è passato molto più di un decennio dal varo delle linee guida dell’Unicef”.

Dopo le dimissioni, inoltre, l’assistenza alle neo mamme è garantita a pieno solo dalle strutture con più di 2500 parti annui. Scende nelle altre classi (800 e 2500), con un picco minimo nelle strutture più piccole, dagli 800 parti annui in giù.

I tempi di attesa. Per accedere alle prestazioni monitorate possono variare, e anche di molto, non solo tra pubblico e intramoenia, come è risaputo e intuibile. Le differenze riguardano diverse realtà del Paese, ma anche realtà diverse nella stessa Regione. I tempi di attesa sono inoltre diversificati tra loro anche tra punti nascita di uguale grandezza per numeri di parti all’anno.

Le prestazioni oggetto di monitoraggio riguardavano alcune visite specialistiche ed esami diagnostici che il Servizio Sanitario Nazionale eroga gratuitamente per la tutela della salute della donna nel periodo della maternità[1]: prima visita ginecologica, visite di controllo, ecografia ostetrica entro la tredicesima settimana, ecografia morfologica entro la diciannovesima e la ventesimasima settimana. Per ciò che concerne, per esempio, l’ecografia ostetrica, vi sono centri che riescono a garantirla nel canale istituzionale in tempi congrui (10, 15 giorni, ecc.) vi sono altre strutture che raggiungono punte massime di attesa di 90 e addirittura 265 giorni. In intramoenia invece le strutture riescono ad erogarla in una arco di tempo che va da 1 o 2 giorni a 10, 15 giorni.

Ancora, per l’ecografia morfologica, (esame da effettuarsi tra la 19esima e la 23esima settimana) nel canale pubblico il tempo minimo può variare da 30 giorni (come previsto dai piani nazionali di contenimento delle liste d’attesa) ad un minimo di 8 giorni, ad un massimo di 78 (struttura con p.a. < 499), 90 (struttura con p.a. tra i 500 ed i 799) e 104 giorni (struttura con n. >2500 di p.a.).

La grande variabilità dei tempi di attesa dimostra come le strutture che saggiamente organizzano in modo appropriato l’erogazione dei servizi (attraverso per esempio percorsi dedicati alle gestanti o PDTA, differenziazione di percorsi tra gravidanza fisiologica e patologica, integrazione e collaborazione con i presidi territoriali, inserimento delle agende delle prenotazioni nella rete dei CUP provinciali, di area vasta o regionali) riescono in qualche modo a garantire un miglior accesso.

Oggetto di rilevazione sono state anche alcune prestazioni afferenti l’ambito pediatrico:ecografia per displasia delle anche, ecografia cerebrale pediatrica, ecografia testicolare, visita cardiologia pediatrica. In questa area si rileva una maggiore difficoltà di accesso, e si fa notare che nessuna delle prestazioni afferenti all’ambito pediatrico è stata mai inserita tra quelle per le quali è necessario rispettare i tempi massimi (generalmente 30 e 60 giorni) all’interno Piano Nazionale di Contenimento dei Tempi di Attesa. Ciò evidenzia quanta poca tutela ci sia nei confronti del diritto di accesso per i minori.

E’ inoltre da tener conto che solo i centri specializzati effettuano di norma queste prestazioni. Diventa quindi ancora più complicato trovare la struttura giusta se, per esempio, per una ecografia cerebrale si può attendere da un minimo di 7 giorni (struttura con n. p. a. tra 500 e 799) ad un massimo di un anno (struttura che gestisce tra gli 800 ed i quasi 1000 p. a.) o, 47 giorni (struttura con p.a. >2500), 180 (struttura con p.a. tra 1000 e 2499) ed anche 235 giorni (struttura con p.a. tra 800 e 999) per una ecografia testicolare. Una visita cardiologia pediatrica, per esempio, nelle strutture che gestiscono tra i 1000 ed i 2499 p. a. si può prenotare in meno di un giorno, o la si può ottenere oltre 200 giorni nel canale istituzionale, nel canale intramurario, invece, il tempo massimo rilevato è di 40 giorni.

Scelta del medico. Scegliere un professionista che possa seguire l’intero percorso pre e post nascita è di fatto ancora impossibile nel canale pubblico. L’unica soluzione è quindi quella di pagare: nel canale intramurario e nel privato puro. I dati del monitoraggio indicano una grande variabilità tra i costi dell’intramoenia, e risulta azzardato, se non proprio impossibile, avanzare delle stime sui costi medi. I costi di una visita ginecologica/ostetrica, per esempio, variano anche di 100 euro e più da una struttura ad un'altra e vi sono variazioni all'interno di una stessa struttura, dove per la medesima prestazione il prezzo oscilla tra le 70 alle 150 euro.

Nella maggior parte delle  strutture è difficile prenotare una prima visita nel percorso garantito dal Ssn con un medico a propria scelta. Sono i punti nascita più grandi (n.p.a.> 2500) a consentire la scelta del medico nel canale istituzionale come prima visita (e solo nel 33% del totale delle risposte). In nessuna delle strutture più piccole (< 0-499 p.a.) e di quelle che gestiscono tra gli 800 ed i 999 p.a. si ha la possibilità di scegliere il medico. L’unica soluzione in questi casi è ricorrere all’intramoenia.

“La riduzione dei punti nascita non deve diventare una ennesima politica dei tagli ma una nuova occasione di coinvolgimento dei cittadini in decisioni che li riguardano direttamente”, ha aggiunto Giuseppe Scaramuzza. “E’ urgente l’immediata approvazione della legge in discussione alla Camera che prevede, tra le altre cose: rimodulazione dei LEA delle prestazioni assistenziali in favore della gestante, della partoriente e del neonato; unitarietà dell’assistenza durante gravidanza, parto e puerperio con integrazione tra consultori, ospedali e servizi territoriali; l’unificazione del DRG del parto cesareo e del parto vaginale, spontaneo o operativo; il diritto al segreto del parto alle donne che non intendono riconoscere i loro nati.

Carta dei servizi. Anche in merito alla presenza di Carte dei Servizi dedicate al percorso nascita, nonostante sia passato più di un anno e mezzo dall’accordo Stato Regioni sul tema (16/12/2010), le strutture più grandi (più di 2500/anno e tra 800 e 999 parti/anno) in due casi su tre dichiarano di averne una, mentre fanalino di coda sono le strutture in cui si effettuano meno di 500 parti annui (20% ha la Carta dei Servizi sul percorso nascita).

Continuità assistenziale. Mentre i servizi di accompagnamento alla gravidanza vengono grossomodo tutti garantiti (range 50% - 100%), le prestazioni che seguono un percorso di sostegno di più lungo termine, come l’accompagnamento alla genitorialità dopo la nascita, sono erogati in misura minore (range 40% – 70%). A mostrare una certa attenzione a questo tipo di presa in carico sono le strutture con numero di parti annui superiore ai 2500 che, per il 33% promuovono, per esempio, incontri di gruppo programmati post dimissione e quelle molto piccole,con numero di parti anni fino a 500, che lo fanno nel 40% dei casi.

Il parto in analgesia. Scegli l’ora giusta per partorire. Sembra dover essere questo il consiglio da dare alle puerpere, poiché se pur il parto in analgesia viene erogato nel 72% dei punti nascita, solo le strutture con più di 2500 parti annui garantiscono il servizio di anestesia epidurale per il parto in tutte le 24 ore. Nelle strutture più piccole, fanalino di coda, questo servizio viene garantito nelle 24 ore solo in un caso su 5.

Consenso informato. E’ molto positivo il dato che emerge: l’86% delle strutture dichiara di avere moduli per il consenso informato appositamente redatti per la procedura del parto in analgesia. Purtroppo però, c’è in generale poca attenzione nei confronti delle migranti: sono solo le strutture con più di 2500 parti annui a garantire una guida multilingue sul tema. All’opposto, è assolutamente assente nelle strutture con numero di parti compreso tra gli 800 e i 999 annui.

Rooming in e allattamento al seno. La maggioranza dei reparti monitorati (84%) è ormai dotata di rooming– in; soltanto il 12% non è organizzato allo stesso modo. Anche qui le strutture con più di 2500 parti annui, a cui si aggiungono quelle con p.a. compresi tra gli 800 ed i 999, sono dotate di rooming-in (100%). Non superano la soglia dell’81% le altre classi.

Nonostante stia crescendo tra le donne la consapevolezza dell’importanza dell’allattamento al seno, dati menzionati dal Piano Sanitario Nazionale 2010–2013 ci dicono che al momento della dimissione dal parto il 90% delle mamme allatta al seno, e che questa percentuale scende con il passare del tempo tanto che, dopo 6 mesi dalla nascita, allatta solo il 52% delle mamme e l’allattamento esclusivo, scende al 37%. I punti nascita più grandi (n.p.a.>2500) sostengono la puerpera e l’accompagnano dalle prime fasi dell’allattamento (100%) verificandone l’andamento in più momenti del ricovero (100%), offrendo materiale informativo (100%), verificandone lo stato al momento della dimissione (100%) ed accompagnandola nel post dimissione (100%) .

Le altre forniscono sostegno all’allattamento dopo le dimissioni in misura minore (solo il 35% delle strutture con n.p.a. tra 1000 e 2500, l’ 83% delle strutture con p.a. tra gli 800 ed i 900, il 60% delle strutture che gestiscono meno di 800 p.a.).

La mediazione sociale. Nonostante nel nostro Paese il numero di bambini nati in Italia da genitori stranieri sia in costante aumento, solo i centri con un numero di parti superiore ai 2500 all’anno sono provvisti, in un caso su tre, di mediatore culturale.

Gli screening neonatali. Più della metà dei punti nascita (64%) non esegue il test del riflesso rosso. Nessuna tra le strutture monitorate che gestisce un numero superiore di 2500 p. a. eroga questo tipo di screening.  Il test non viene eseguito dal 77% delle grandi strutture (quelle con parti annui compresi tra i 1000 ed i 2499), e dal 50% dei due gruppi di strutture con p.a. compresi tra i 500 e 799 e 800 e 999. I centri più piccoli, invece, dichiarano una certa sensibilità al tema: il 60% di questi centri, infatti, risponde positivamente. Lo screening audiologico è eseguito, invece, da una percentuale maggiore di punti nascita. Il 74% infatti risponde positivamente. In questo caso tutte le strutture con p. a. superiori a 2500 effettuano il test, il 73% delle strutture grandi (tra 1000 e 2499) esegue questo tipo di screening. Le strutture piccole (tra 500 e 799 e 800 e 999) esegue il test raggiungendo rispettivamente valori pari al 70% e all’83%. Infine, anche in più della metà (60%) delle strutture più piccole, che gestiscono fino a 499 p. a., il test per la sordità viene erogato.

Rispetto invece agli screening metabolici neonatali i dati dell’indagine civica rilevano che il 96% delle strutture monitorate effettuano gli screening obbligatori per legge (fenilchetonuria, fibrosi cistica, ipotiroidismo congenito), il 4% non risponde alla domanda.

Per lo screening metabolico allargato[2], invece,non essendoci una legge nazionale che orienti in merito, sono le Regioni a decidere di garantire, attraverso propri atti normativi, programmi di screening alla popolazione.

Tra le Regioni osservate attraverso la rilevazione civica la Toscana, la Liguria, l’Umbria, la Sardegna, la P.A. Trento, hanno programmi di screening regionali.Il Lazio, pur avendo un programma di screening regionale, non ha una totale copertura, Tra le strutture monitorate in Lombardia e in Sicilia si esegue lo screening allargato in alcuni centri di Milano, di Pavia e di Catania e Palermo; nelle altre strutture monitorate in Abruzzo, Campania, Calabria, Campania e Puglia non risulta l’erogazione dello screening metabolico allargato.

Rispetto al totale delle strutture oggetto di indagine, lo screening neonatale metabolico allargato viene eseguito dal 44% di questi centri. Il 48% non effettua screening, l’8% non risponde.

In particolare lo screening allargato, sempre nelle strutture oggetto di indagine, si effettua nel 33% dei centri con n.p.a. superiore a 2500; nel 42% dei centri con p.a. tra i 1000 ed i 2499; nel 50% dei centri con p.a. tra gli 800 ed i 999, e nel 60% in quelli con p.a. tra i 500 ed i 799.

I centri più piccoli, invece, eseguono lo screening nel 40% dei casi ma si segnala un alto numero di non risposte pari al 20%.

Il servizio è erogato gratuitamente, e solo il 5% delle strutture richiede un pagamento per l’esecuzione dello screening (si tratta di strutture del nord con n. p. a tra 1000 e 2499). Il cartoncino per il prelievo viene garantito da tute le strutture monitorate.

“Per lo screening allargato, conclude Scaramuzza, si rende necessario a livello Nazionale: fornire alle Regioni linee guida di indirizzo, standard minimi di erogazione dei servizi; uniformare il numero di patologie rare metaboliche da erogare attraverso lo screening metabolico allargato; garantire un sistema integrato che consenta di fornire diagnosi, cure tempestive, trattamento e presa in carico nel corso del tempo”.