Presentato a Roma il Rapporto PIT Salute 2010 di Cittadinanzattiva-Tribunale per i diritti del malato: "Diritti: non solo sulla carta" In crescita la malpractice e le liste di attesa. L'area materno-infantile in cerca di maggiori tutele.

Nell'ultimo anno crescono le segnalazioni di presunti errori medici, soprattutto in oncologia ed ortopedia; liste di attesa lunghe, soprattutto per le ecografie e TAC. Non accennano a diminuire le dimissioni improprie dagli ospedali. E poi mancano residenze sanitarie e lungodegenze.

A dare la fotografia dei servizi sanitari del nostro Paese dal punto di vista dei cittadini è il Rapporto PIT Salute 2010, dal titolo "Diritti: non solo sulla carta", presentato oggi al Senato da Cittadinanzattiva-Tribunale per i diritti del malato, alla presenza di numerosi interlocutori fra cui il ministro della Salute Ferruccio Fazio.

Il Rapporto è stato presentato in occasione dell'evento conclusivo del trentennale del Tribunale per i diritti del malato e, per la prima volta, si è scelto di fare il punto sulle segnalazioni ricevute dal servizio di consulenza, informazione e tutela PIT Salute dal 1996, suo primo anno di attività, ad oggi.

Dal 1996 al 2009 Cittadinanzattiva-Tribunale per i diritti del malato ha raccolto complessivamente circa 228.000 segnalazioni in tema di sanità, in media 16.000 l'anno. Il Rapporto 2010 ne analizza 66.712 che sono state lette alla luce di cinque diritti (cfr. Tabella 1): diritto alla sicurezza (al primo posto nei 14 anni con il 28% delle segnalazioni, in diminuzione nel 2009 con il 24%), diritto all'informazione (25% nel periodo 1996-2009, 22% nel 2009), diritto all'accesso (20%  nel periodo 1996-2009, 21% nell'ultimo anno) diritto al tempo (10% nel trend 1996-2009, in crescita nel 2009 che fa registrare il 15%) e diritto all'umanizzazione (8% nel periodo 1996-2009, 9% nell'ultimo anno).

"Nonostante leggi, linee guida, raccomandazioni e tanti altri strumenti per migliorare la nostra sanità, ci spiace constatare che spesso la gran parte di essi resta sulla carta", afferma Francesca Moccia, coordinatrice nazionale del Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanzattiva. "Succede per gli errori medici, le infezioni ospedaliere, le liste di attesa, ma anche per diritti basilari come quello di avere accesso alla propria documentazione clinica o di essere rispettati nella propria dignità. Non diciamo che la nostra sanità sia peggiorata, ma ci piacerebbe poter presto affermare che al primo posto ci sono davvero i cittadini e i loro diritti. È quello per cui ci battiamo da 30 anni e sul quale non intendiamo abbassare la guardia. Per questo proponitaamo di adottare la Carta europea dei diritti del malato in leggi nazionali e regionali dando seguito all'impegno assunto dal Governo italiano il 14 maggio 2009 con la Mozione n.75 firmata da tutti i gruppi parlamentari e votata in Assemblea dal Senato della Repubblica".
La sicurezza dei servizi sanitari: di nuovo in crescita le segnalazioni di malpractice soprattutto in oncologia ed ortopedia. Le infezioni ospedaliere non accennano a diminuire
Al triste vertice della classifica della insicurezza (cfr. Tabella 2) vi sono le segnalazioni sui presunti errori che nel 2009 hanno raccolto il 74% delle segnalazioni, suddivisi in terapeutici (49,5% nel 2009, +1,4% sul 2008 e +2,5% sulla media 1996-2009) e diagnostici (24,5% nel 2009, +5% rispetto al 2008 e +1,5% rispetto alla media storica).

Nel 2009 le prime tre aree interessate dalle segnalazioni di presunti errori terapeutici  (cfr. Tabella 3) sono state l'ortopedia (24,3%, +3,8% rispetto al 2008 e +2,5% sulla media dei 14 anni), l'oncologia (10,7% nel 2009, +2,9% rispetto all'anno precedente e 2,6% sul trend storico) e l'odontoiatria (9% nell'ultimo anno, sostanzialmente stabile rispetto al passato).

Nel corso del 2009, le sospette errate diagnosi (cfr. Tabella 4) hanno riguardato soprattutto l'oncologia che da sola ha raccolto il 38,6% delle segnalazioni (+5,8% rispetto al 2008, + 13,8% sulla media dei 14 anni).

Dunque, oncologia ed ortopedia risultano le aree in cui si sbaglia con più frequenza. Il boom negativo dell'oncologia merita attenta analisi: sicuramente per i malati oncologici una diagnosi non tempestiva o errata può cambiare o addirittura pregiudicare la vita. Il trend in crescita potrebbe dipendere dalla accresciuta sensibilità dei cittadini che ci chiamano. Ma temiamo sia determinata anche dalle difficoltà di accedere in tempi utili ad accertamenti diagnostici, dai macchinari vecchi, da tempi di lavoro e di organizzazione inadeguati e dalla mancanza di una adeguata formazione degli operatori, specie per quanto attiene alla lettura delle immagini.

L'ortopedia, dal canto suo, è un'area specialistica sempre molto richiesta, a causa dei frequenti incidenti domestici e stradali. Spesso il personale si trova a lavorare in situazioni di emergenza, con eccessi di carico di lavoro: per questo crediamo si debba far fronte al problema con una riorganizzazione e programmazione dell'assistenza, prevedendo per esempio presidi dedicati alle sole emergenze.

Dopo i presunti errori, seguono le segnalazioni sulle infezioni ospedaliere che negli anni hanno avuto un andamento in crescita pressoché costante:  nel 2009 si attestano al 10,2%, + 4,1% sul 2008 e +4,9% sul periodo 1996/2009. Contrarre una infezione nosocomiale comporta un peggioramento per la salute del paziente, oltre che il prolungamento della degenza, con la conseguenza di ingenti aggravi di spesa sanitaria, che si può stimare tra i 500-2000 euro al giorno.

L'informazione: quando manca son dolori. Soprattutto per anziani, disabili ed invalidi
I cittadini che si sono rivolti al Tribunale per i diritti del malato vanno a caccia di informazioni (cfr. Tabella 5) sulle prestazioni socio-sanitarie (42,1% nel 2009)  e sulle prestazioni assistenziali (30,9%). In particolare, sul versante delle prestazioni socio-sanitarie (cfr. Tabella 6), l'informazione manca proprio laddove sarebbe necessaria, ossia presso gli studi dei medici di famiglia e dei pediatri di libera scelta: per circa un terzo dei cittadini diventa un cruccio sapere come prenotare una visita o quali sono i compiti e doveri di chi l'assiste  (c.d. assistenza sanitaria di base, con il 29,1% nel 2009, + 6,5% rispetto al 2008 e + 4,8% rispetto alla media 1996-2009). In seconda posizione, la carenza di informazioni si fa sentire nell'area della salute mentale (16,5% delle segnalazioni nel 2009, in diminuzione dell'1,8% rispetto al 2008, ma in crescita del 3,4% sulla media dei 14 anni), e ancora, a pari merito al terzo posto, la disinformazione interessa l'area delle prestazioni odontoiatriche (10,7% nel 2009, + 2,9% rispetto al 2008, - 0,4% rispetto alla media storica) e dei servizi di riabilitazione (10,7% nel 2009, +1,1% rispetto all'anno precedente, 0,3% sulla media dei 14 anni).

Al secondo posto nelle problematicità legate alla mancanza di informazioni, troviamo le prestazioni assistenziali (cfr. Tabella 7), che per la quasi totalità dei casi fanno riferimento alla invalidità civile (nel 2009 rappresenta l'89,5% delle segnalazioni, valore in aumento rispetto al 2008 di +9% e addirittura più che duplicato rispetto alla media 1996/2009) e all'esenzione dal pagamento del ticket che, pur registrando una percentuale del 3,5% nell'ultimo anno, rappresenta la prima voce nella media dei 14 anni.

Due aree dunque, quella dell'invalidità civile e dell'esenzione dal ticket, in cui la disinformazione comporta disagi enormi, soprattutto di natura economica, su fasce deboli, soprattutto disabili, anziani ed invalidi.

Accesso alle cure: ancora dimissioni improprie dagli ospedali. E sul territorio mancano residenze sanitarie e lungodegenze
Nel 2009 le difficoltà di accesso riguardano soprattutto l'assistenza territoriale, l'assistenza ospedaliera, l'assistenza farmaceutica e, strettamente collegata a quest'ultima, l'esenzione dal pagamento del  ticket (cfr. Tabella 8). Le segnalazioni sull'accesso all'assistenza territoriale (28,6% nel 2009) diminuiscono rispetto al 2008 (-1,3 punti percentuali), ma si assestano su valori più alti (di 1,1 punti percentuali) rispetto alla media degli anni passati. In particolare, crescono le segnalazioni di difficoltà ad accedere a Riabilitazione, Residenze Sanitarie Assistite e Lungodegenze (11,1% nel 2009, + 3,6% sul  2008 e +5,7% rispetto alla media dei 14 anni). Le rette aumentano, i tempi medi di degenza vengono ridotti, mancano strutture che sappiano gestire persone che presentano quadri clinici complessi (patologie neurologiche e degenerative allo stadio avanzato, persone in coma stabilizzato, ecc..).

In questo settore i problemi sono i più disparati. In Regioni come la Campania, il Lazio e la Calabria nuove delibere e decreti nel 2009 hanno modificato sia le condizioni di accesso a questo tipo di strutture, sia le rette di pagamento, con costi esorbitanti. In Regioni come la Toscana, l'Emilia Romagna o la Lombardia, le pressioni dei cittadini hanno indotto gli assessorati di mettere in bilancio ulteriori finanziamenti o di precisare oneri e competenze relative al pagamento delle rette che, comunque, continuano a rimanere alte. Nel Lazio, sono stati effettuati altri interventi nel corso del 2009 che hanno comportato la chiusura di lungodegenze e la loro conversione in RSA, modificandone, inoltre, i parametri di integrazione della retta mensile.

Seconda voce nelle difficoltà di accesso è quella dell'assistenza ospedaliera, che nel 2009 raccoglie il 20,6% delle lamentele (+2,1% rispetto al 2008, in diminuzione dell'1,3% sulla media 1996-2009). In particolare ci riferiamo a dimissioni premature e rifiuto del ricovero. Entrambe le voci aumentano nel 2009: le dimissioni passano dal 14% del 2008 al 15,7% nel 2009; il rifiuto di ricoveri dal 4,5% del 2008 al 4,9% nell'ultimo anno. Ad essere colpiti dalle dimissioni sono soprattutto i pazienti ricoverati in neurologia e negli istituti riabilitativi.

Il diritto al tempo: liste di attesa off limits per le ecografie. Attese record nell'oncologia. E per gli interventi chirurgici le liste si allungano anche nel privato
La violazione del diritto al tempo rappresenta in media il 10% delle segnalazioni ricevute dal Tribunale per i diritti del malato dal 1996 al 2009, con un incremento notevole negli ultimi anni: nel 2009 si attesta al 15%.

In particolare, l'aumento delle segnalazioni in questo ambito (cfr. Tabella 9) è legato alle lamentale sulle liste di attesa per accedere a visite, esami ed interventi chirurgici (47,4% delle segnalazioni nel 2009, + 9,3% rispetto al 2008 e + 4,8% rispetto alla media 1996/2009) e alle lungaggini per l'accertamento della invalidità civile e dell'handicap (42,6% nel 2009, in diminuzione del 6,1% rispetto all'anno precedente, ma in crescita del 5% rispetto alla media dei 14 anni).

In riferimento alle liste di attesa, queste interessano in egual misura l'area diagnostica (36,9%), la specialistica (31,8%), che quella degli interventi chirurgici (31,3%).

L'ecografia, in particolare quella all'addome, risulta essere l'esame diagnostico per il quale si attende di più, anche 340 giorni; nel 2009 essa rappresenta (cfr. Tabella 10) il 27,3% delle segnalazioni sui lunghi tempi di attesa in diagnostica (con un incremento del 3,9% sia rispetto al 2008 che alla media dei 14 anni).

Nel 2009 segnaliamo un evidente incremento delle segnalazioni sulle TAC (segnaliamo tempi di attesa anche di 220 giorni) che da un 10% dell'anno 2008 raggiungono quota 17% e di contro dei trend di pacata diminuzione nelle segnalazioni sulle risonanze magnetiche (-4,2%), mammografie (-2,7%) ed ecodoppler (-3,6%).

Esami questi che si caratterizzano per il loro largo impiego in ambiti clinici di grosso impatto per la salute dei cittadini, come le patologie oncologiche, neurologiche e cardiovascolari.

Nell'area specialistica, notiamo invece allarmanti tendenze nelle liste di attesa per l'oncologia (cfr. Tabella 11): essa balza, insieme all'odontoiatria, al primo posto nelle attese più lunghe  (10,2% nel 2009, +2,7% rispetto all'anno precedente). Ma se per l'odontoiatria sappiamo quanto poco, pressoché nulla, garantisca il Servizio sanitario nazionale, ci allarma avere la sensazione che il tumore possa attendere: anche più di un anno per una visita di controllo dopo un melanoma.

Altro dato che mostra un aumento preoccupante è la ginecologia e l'ostetricia che dal 2,5% del 2008 passa ad un 8,2% nel 2009. Dato più che triplicato nell'ultimo anno, specchio delle segnalazioni soprattutto delle future mamme impossibilitate ad accedere in tempi utili a visite di controllo presso il servizio pubblico e che si trovano costrette a rivolgersi, come ormai risaputo, a professionisti privati.

Nell'area della chirurgia (cfr. Tabella 12), il 2009 vede in testa per i lunghi tempi di attesa gli interventi di chirurgia generale (20,7%, +3,7% rispetto al 2008, +2,8% sul periodo 1996-2009),  a seguire l'ortopedia (20% nell'ultimo anno, in netta diminuzione  dell'8,1% rispetto al 2008 e del 6,7% rispetto alla media dei 14 anni). Si aspetta anche più di un anno per un intervento di chirurgia generale e quasi un anno e mezzo per un intervento ortopedico. Al terzo posto della classifica gli interventi oncologici che si attestano al 18,5% nell'ultimo anno (+4% rispetto al 2008 e +3,2% rispetto alla media); l'oculistica, al quarto posto con il 10,6% delle segnalazioni nel 2009 (oltre il 2% in confronto all'anno precedente e al trend 1996-2009).

Un'importante considerazione va fatta sulla questione liste di attesa per gli interventi chirurgici: riscontriamo che i tempi si sono allungati soprattutto nelle strutture private e convenzionate, segno di un sistema che così com'è non ce la fa a rispondere alle esigenze dei cittadini.

Invalidità civile ed attese incivili. Più di un anno per il riconoscimento. Attese disumane per malati cronici ed oncologici
Anche per il riconoscimento della invalidità civile e dell'handicap si attende troppo: più di un anno contro i nove mesi previsti dalla normativa.

Il meccanismo si inceppa innanzitutto nella consegna del verbale di invalidità (cfr. Tabella 13), segnalato come momento lacunoso della procedura nel 39,5% dei casi, seguito dall'attesa per la prima visita (29,3%) e dalla rivedibilità (14,5%). Riferendoci agli incrementi nelle segnalazioni ricevute nel corso del 2009 rispetto al 2008, scopriamo che ad aumentare sono state soprattutto gli intoppi per ricevere l'assegno di invalidità/accompagno (8,4% nel 2009, +4,1% sul 2008) e quelli per i casi di aggravamento della patologia.

Malati oncologici (il 33,8% delle segnalazioni fa riferimento a loro) e malati cronici (26,1%) sono i soggetti che, paradossalmente, attendono di più; i primi facendo i conti con tempi di attesa che vanno ben oltre i 15 giorni previsti dalla normativa (legge 80/06) per essere visitati al fine del conseguimento della invalidità; i secondi si scontrano soprattutto con l'assurdità di esser richiamati a visita ogni anno, nonostante siano affetti da patologie stabilizzate o ingravescenti e dunque, in perfetto contrasto rispetto a quanto previsto dal decreto ministeriale del 2 agosto 2007.

L'umanizzazione delle cure: vince l'incuria e i comportamenti inadeguati verso i pazienti
In 14 anni di Pit Salute, il tema della umanizzazione delle cure registra un trend sostanzialmente stabile, attestandosi  all'8% delle segnalazioni dei cittadini: dal 1996 ad oggi la crescita è stata molto modesta, pari al +1% (9% nel 2009).

La mancata umanizzazione è scambiare il nome di un paziente con un numero di un letto, è passare velocemente vicino al dolore di una persona e non accorgersi che sta soffrendo, è dire la parola sbagliata nel momento sbagliato, è soprattutto non fare quel gesto di attenzione che andrebbe fatto.

Incuria, comportamenti del personale, maltrattamenti, dolore inutile e violazione della privacy, sono i cinque aspetti considerati in questo ambito dell'analisi (cfr. Tabella 14).

Il più segnalato è stato l'incuria (49% nel 2009, +5% circa rispetto al 2008 e alla media dei 14 anni), intesa come mancanza di attenzione e "cura" verso le persone assistite, non lavate o cambiate in modo inadeguato, non aiutate ad alzarsi dal letto o a muoversi per evitare lesioni da pressione. Pensiamo a persone non autosufficienti e ricoverate in lungodegenza o residenze sanitarie assistite. Altrettanto numerosi sono stati i casi di comportamenti inadeguati del personale (40,6% nel 2009, +1,1% rispetto al 2008 e +2,4% rispetto alla media 1996-2009): poca pazienza, frasi poco garbate, più da parte dei medici che degli infermieri, anche se i casi che riguardano questi ultimi stanno aumentando.

Area materno-infantile: il Paese più sicuro per partorire?
Siamo certamente uno dei paesi più sicuri al mondo in cui partorire ma alcuni dati dell'osservatorio di Cittadinanzattiva parlano chiaro e mostrano alcuni elementi da prendere sul serio: nell'ultimo anno le segnalazioni di lunghe liste di attesa per le visite ostetriche e ginecologiche sono arrivate all'8,2%, con un incremento del 5,7% rispetto al 2008 e del 3,3% sulla media dei 14 anni 1996-2009. i presunti errori diagnostici e terapeutici si attestano rispettivamente all'8,2% e al 7,3%, sostanzialmente stabile rispetto agli ultimi anni. Altri dati che emergono dall'Audit civico, ossia dalla valutazione civica effettuata da Cittadinanzattiva su 138 ospedali ci dicono che: meno della metà (44%) dichiara di effettuare il parto indolore; su 64 aziende sanitarie,  la metà informa poco o per nulla le mamme su procedure, rischi, complicanze del parto cesareo (nel modulo del consenso informato), e il 25% non adotta misure volte a prevenire il decesso materno durante il parto come previsto dalla Raccomandazione ministeriale. E' giusto applicare sanzioni quando qualcuno commette errori, ma il problema è anche di un sistema organizzativo ormai in crisi: quello dei punti nascita. E' prioritario, pertanto, lavorare a più livelli per garantire in Italia punti nascita accessibili e sicuri, attrezzati per l'emergenza, capaci di prendersi cura di madri e neonati, ma anche pensati per essere più accoglienti e capaci di garantire qualità dell'assistenza e umanizzazione dei percorsi.